LEAD GOLD Assurance Auto Malussé ou résilié

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Informations fournies : Date d’obtention du permis, Marque du véhicule à assurer, Modèle du véhicule, Civilité, Nom, Prénom, Date naissance, E-mail, Code postal, Ville, Téléphone Mobile ou Fixe, Annulation ou suspension permis, Résilié au cours des 5 dernières années ?, Sinistres responsable au cours des 3 dernières années ?